内蒙古工业大学家属区网络服务开户申请表

受理日期： 年 月 日 受理编号：

★★★ 由用户填写详细申请信息 ★★★
姓 名			性 别			文化程度
联系电话	固定 移动					工作单位
身份证号	（必填）					工作证号
现 住 址	_______号楼____单元____层____号
服务类别： 专线接入 □ 拨号接入 □ （在方框中打"√"，只选必要项，下同）
专线接入 用户填写	所在楼宇	______号楼____单元____层____号（东/中/西）____户
	使用范围	国内、国际无限制			计费方案		包月制
	接入用户名	（最多八位，如遇重名需协商）
	初始密码	（6~8位）			付款方式		预存 □ 月结 □
拨号接入 用户填写	使用范围	国内、国际无限制			计费方案		包年制
	接入用户名	（最多八位，如遇重名需协商）
	初始密码	（6~8位）			付款方式		预存 □ 月结 □
您是否阅读并理解服务条款的全部内容： 是 □ 否 □							用户签字：
您是否同意并遵守服务条款的全部内容： 是 □ 否 □
申请表 附 件	附录一：《家属区网络接入及使用服务条款》 附录二：《家属区网络接入服务收费标准》 附录三：《家属区网络接入及使用的设置简介》						接待员签字：
★★★ 由网络中心工作人员填写受理单 ★★★
专线接入 受理情况	交换机位置	______号楼____单元			端 口 号		____X口
	交换机状态	正常 □ 故障 □			端口状态		开通□ 关闭□ 损坏□
	接入用户名				初始密码
	使用范围	国内、国际无限制			计费方案		包月制
	付款方式	预存 □ 月结 □			受理情况		完成 □ 未完成 □
拨号接入 受理情况	接入用户名				初始密码
	使用范围	国内、国际无限制			计费方案		包年制
	付款方式	预存 □ 月结 □			受理情况		完成 □ 未完成 □
受 理 员				网络中心盖章：
操 作 员
完成时间